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失眠

簡介

癥狀

病因

診斷

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調理

  現在臨床醫學科學對失眠的認識存在局限性,但是,臨床醫學家們已經開始根據臨床研究,給失眠進行定義,2012年中華醫學會神經病學分會睡眠障礙學組根據現有的循證醫學證據,制定了《中國成人失眠診斷與治療指南》,其中失眠是指患者對睡眠時間和(或)質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。
  失眠患者的臨床表現主要有以下方面:
  1.睡眠過程的障礙
  入睡困難、睡眠質量下降和睡眠時間減少。
  2.日間認知功能障礙
  記憶功能下降、注意功能下降、計劃功能下降從而導致白天困倦,工作能力下降,在停止工作時容易出現日間嗜睡現象。
  3.大腦邊緣系統及其周圍的植物神經功能紊亂
  心血管系統表現為胸悶、心悸、血壓不穩定,周圍血管收縮擴展障礙;消化系統表現為便秘或腹瀉、胃部悶脹;運動系統表現為頸肩部肌肉緊張、頭痛和腰痛。情緒控制能力減低,容易生氣或者不開心;男性容易出現陽萎,女性常出現性功能減低等表現。
  4.其他系統癥狀
  容易出現短期內體重減低,免疫功能減低和內分泌功能紊亂。
  失眠按病因可劃分為原發性和繼發性兩類。
  1.原發性失眠
  通常缺少明確病因,或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀,主要包括心理生理性失眠、特發性失眠和主觀性失眠3種類型。原發性失眠的診斷缺乏特異性指標,主要是一種排除性診斷。當可能引起失眠的病因被排除或治愈以后,仍遺留失眠癥狀時即可考慮為原發性失眠。心理生理性失眠在臨床上發現其病因都可以溯源為某一個或長期事件對患者大腦邊緣系統功能穩定性的影響,邊緣系統功能的穩定性失衡最終導致了大腦睡眠功能的紊亂,失眠發生。
  2.繼發性失眠
  包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠,以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運動障礙等相關的失眠。失眠常與其他疾病同時發生,有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關系,故近年來提出共病性失眠(comorbid insomnia)的概念,用以描述那些同時伴隨其他疾病的失眠。
  中國成人失眠診斷與治療指南》制定了中國成年人失眠的診斷標準:①失眠表現  入睡困難,入睡時間超過30分鐘;②睡眠質量  睡眠質量下降,睡眠維持障礙,整夜覺醒次數≥2次、早醒、睡眠質量下降;③總睡眠時間  總睡眠時間減少,通常少于6小時。
  在上述癥狀基礎上同時伴有日間功能障礙。睡眠相關的日間功能損害包括:①疲勞或全身不適;②注意力、注意維持能力或記憶力減退;③學習、工作和(或)社交能力下降;④情緒波動或易激惹;⑤日間思睡;⑥興趣、精力減退;⑦工作或駕駛過程中錯誤傾向增加;⑧緊張、頭痛、頭暈,或與睡眠缺失有關的其他軀體癥狀;⑨對睡眠過度關注。
  失眠根據病程分為:①急性失眠,病程≥1個月;②亞急性失眠,病程≥1個月,<6個月;③慢性失眠,病程≥6個月。
  診斷失眠的標準流程與臨床路徑如下:
  1.病史采集
  臨床醫師需仔細詢問病史,包括具體的睡眠情況、用藥史以及可能存在的物質依賴情況,進行體格檢查和精神心理狀態評估。睡眠狀況資料獲取的具體內容包括失眠表現形式、作息規律、與睡眠相關的癥狀以及失眠對日間功能的影響等。可以通過自評量表工具、家庭睡眠記錄、癥狀篩查表、精神篩查測試以及家庭成員陳述等多種手段收集病史資料。推薦的病史收集過程(l~7為必要評估項目,8為建議評估項目)如下:
  (1)通過系統回顧明確是否存在神經系統、心血管系統、呼吸系統、消化系統和內分泌系統等疾病,還要排查是否存在其他各種類型的軀體疾病,如皮膚瘙癢和慢性疼痛等;
  (2)通過問診明確患者是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙,以及其他精神障礙;
  (3)回顧藥物或物質應用史,特別是抗抑郁藥、中樞興奮性藥物、鎮痛藥、鎮靜藥、茶堿類藥、類固醇以及酒精等精神活性物質濫用史;
  (4)回顧過去2~4周內總體睡眠狀況,包括入睡潛伏期(上床開始睡覺到入睡的時間),睡眠中覺醒次數、持續時間和總睡眠時間。需要注意在詢問上述參數時應取用平均估計值,不宜將單夜的睡眠狀況和體驗作為診斷依據;推薦使用體動睡眠檢測儀進行7天一個周期的睡眠評估;
  (5)進行睡眠質量評估,可借助于匹茲堡睡眠質量指數(PSQJ)問卷等量表工具,推薦使用體動睡眠檢測儀進行7天一個周期的睡眠評估,用指脈血氧監測儀監測夜間血氧;
  (6)通過問診或借助于量表工具對日間功能進行評估,排除其他損害日間功能的疾病;
  (7)針對日間思睡患者進行,結合問診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙
  (8)在首次系統評估前最好由患者和家人協助完成為期2周的睡眠日記,記錄每日上床時間,估計睡眠潛伏期,記錄夜間覺醒次數以及每次覺醒的時間,記錄從上床開始到起床之間的總臥床時間,根據早晨覺醒時間估計實際睡眠時間,計算睡眠效率(即實際睡眠時間/臥床時間×100%),記錄夜間異常癥狀(異常呼吸、行為和運動等),日間精力與社會功能受影響的程度,午休情況。日間用藥情況和自我體驗。
  2.量表測評
  (1)病史的系統回顧:推薦使用《康奈爾健康指數》進行半定量的病史及現狀回顧,獲得相關軀體和情緒方面的基本數據支持證據。
  (2)睡眠質量量表評估:失眠嚴重程度指數;匹茨堡睡眠指數;疲勞嚴重程度量表;生活質量問卷;睡眠信念和態度問卷,Epworth思睡量表評估。
  (3)情緒包括自評與他評失眠相關測評量表:Beck;抑郁量表;狀態特質焦慮問卷。
  3.認知功能評估
  注意功能評估推薦使用IVA-CPT;記憶功能推薦使用韋氏記憶量表。
  4.客觀評估
  失眠患者對睡眠狀況的自我評估更容易出現偏差,必要時需采取客觀評估手段進行甄別。
  (1)睡眠監測  整夜多導睡眠圖(PSG)主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷。對慢性失眠患者鑒別診斷時可以進行PSG評估。多次睡眠潛伏期試驗用于發作性睡病和日間睡眠過度等疾病的診斷與鑒別診斷。體動記錄儀可以在無PSG監測條件時作為替代手段評估患者夜間總睡眠時間和睡眠模式。指脈血氧監測可以了解睡眠過程中血氧情況,在治療前后都應該進行,治療前主要用于診斷是否存在睡眠過程中缺氧,治療中主要判斷藥物對睡眠過程中呼吸的影響。
  (2)邊緣系統穩定性檢查  事件相關誘發電位檢查是可以為情緒和認知功能障礙診斷提供客觀指標。神經功能影像學為失眠的診斷和鑒別診斷開拓嶄新的領域,囿于設備昂貴,在臨床實踐中尚無法推廣。
  (3)病因學排除檢查  因為睡眠疾病的發生常常和內分泌功能、腫瘤、糖尿病和心血管病相關,所以建議進行甲狀腺功能檢查、性激素水平檢查、腫瘤標記物檢查、血糖檢查、動態心電圖夜間心率變異性分析。部分患者需要進行頭部影像學檢查。
  如果以每天睡眠八小時計算,人的一生有三分之一的時間是在睡眠中度過的,睡眠的好壞,與人的心理和身體健康息息相關,睡眠有四要素,對睡眠的質量影響很大。
  1. 睡眠的用具
  無論是南方的床,還是北方的炕,在安放或修造時,都應南北順向,人睡時頭北腳南,使機體不受地磁的干擾,鋪的硬度宜適中,過硬的鋪會使人因受其刺激而不得不時常翻身,難以安睡,睡后周身酸痛。枕高一般以睡者的一肩(約10厘米)為宜,過低易造成頸椎生理骨刺,在夏季,枕頭要經常翻曬,免讓病菌進入口鼻,肺系疾病增多。
  2.睡眠的姿勢
  有心臟疾患的人,最好多右側臥,以免造成心臟受壓而增加發病機率。腦部因血壓高而疼痛者,應適當墊高枕位。肺系病人除墊高枕外,還要經常改換睡側,以利痰涎排出,胃見脹滿和肝膽系疾病者,以右側位睡眠為宜。四肢有疼痛處者,應力避壓迫痛處而臥,總之,選擇舒適,有利于病情的睡位,有助于安睡。
  3.睡眠的時間
  睡眠時間一般應維持7至8小時,但不一定強求,應視個體差異而定,入睡快而睡眠深,一般無夢或少夢者,睡上6小時即可完全恢復精力。入睡慢而淺睡眼多,常多夢惡夢者,即使睡上10小時,仍難精神清爽,應通過各種治療,以獲得有效睡眠,只是延長睡眠時間對身體有害,由于每個人有不同的生理節奏,在睡眠早晚的安排上要因人而異。事實上,不同生理節奏使睡眠出現兩種情況,即“夜貓子”和“百靈鳥”,順應這種生理節奏,有利于提高工作效率和生活質量,反之,則對健康不利。
  4.睡眠的環境
  睡眠的好壞,與睡眠環境關系密切,在15至24度的溫度中,可獲得安睡,冬季關門閉窗后吸煙留下的煙霧,以及逸漏的燃燒不全的煤氣,也會使人不能安睡,在發射高頻電離電磁輻射源附近居住,長期睡眠不好而非自身疾病所致者,最好遷徙遠處居住,綜上所述,人們若能掌握科學睡眠的四要素,則能有效地提高睡眠質量,以更充沛的精力投入工作,科學睡眠,是現代生活對人們提出的新要求。
  失眠的藥物治療
  盡管具有催眠作用的藥物種類繁多,但其中大多數藥物的主要用途并不是治療失眠。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮卓類受體激動劑(benzodiazepine receptor agonists,BZRAs)、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物。抗組胺藥物(如苯海拉明)、褪黑素以及纈草提取物雖然具有催眠作用,但是現有的臨床研究證據有限,不宜作為失眠常規用藥。酒精(乙醇)不能用于治療失眠。一般的治療推薦:艾司佐匹克隆(eszopiclone)、唑吡坦、唑吡坦控釋劑(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)、但是治療失眠的藥物復雜而且繁多,包括:艾司唑侖(estazolam),氟西泮(flurazepam )、夸西泮(quazepam)、替馬西泮(temazepam)、三唑侖(triazolam)、阿普唑侖(alprazolam)、氯氮卓(chlordiazepoxide)、地西伴(diazepam )、勞拉西伴(lorazepam)、咪噠唑侖(midazolam),唑吡坦、唑吡坦控釋劑(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎來普隆(zaleplon)雷美爾通(ramelteon)、特斯美爾通(Ⅲ期臨床中,tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatin)、三環類抗抑郁藥物、選擇性5-色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制(SNRIs)、小劑量米氮平、小劑量曲唑酮。所以建議在治療失眠用藥必須到專科醫師處就診,根據醫師開出的處方服藥。
  物理治療
  重復經顱磁刺激是目前一種新型的失眠治療非藥物方案,經顱磁刺激是一種在人頭顱特定部位給予磁刺激的新技術,指在某一特定皮質部位給予重復刺激的過程。重復經顱磁刺激能影響刺激局部和功能相關的遠隔皮層功能,實現皮層功能區域性重建,且對腦內神經遞質及其傳遞、不同腦區內多種受體包括5-羥色胺等受體及調節神經元興奮性的基因表達有明顯影響。其可以和藥物聯合治療迅速阻斷失眠的發生,特別適用于婦女哺乳期間的失眠治療,特別是產后抑郁所導致的失眠。

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